CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY · МЕТААНАЛИЗ 13 РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
01 Симптомы СРК у пациентов с ВЗК в ремиссии: стоит ли менять диету или добавлять симптоматическую терапию?
ЧТО ВАЖНО ДЛЯ ПРАКТИКИ
До трети пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника даже в ремиссии могут продолжать испытывать симптомы, напоминающие синдром раздражённого кишечника. Новый метаанализ показывает: ни для диеты, ни для поведенческих или лекарственных вмешательств пока нет достаточно надёжной доказательной базы, чтобы считать какую-либо стратегию универсально эффективной.
Практический вывод — прежде чем усиливать противовоспалительную терапию, важно убедиться, что симптомы действительно связаны с активностью ВЗК, а не с сопутствующим расстройством взаимодействия кишечник–мозг.
ЧТО ИЗУЧАЛИ
- 13 рандомизированных исследований
- 688 взрослых пациентов с ВЗК в ремиссии и сохраняющимися IBS-подобными симптомами
- диетические, поведенческие, фармакологические и другие симптоматические вмешательства
- выраженность симптомов и качество жизни
КЛЮЧЕВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
- Диетические вмешательства: SMD −1,33; 95% ДИ от −4,42 до 1,77; I² = 90%.
- Поведенческие вмешательства: SMD −0,36; 95% ДИ от −0,82 до 0,10.
- У 53,8% исследований отмечен высокий риск систематической ошибки.
- Авторы заключают, что на данный момент ни один класс вмешательств нельзя считать доказанно эффективным для всех пациентов.
ДЛЯ ПРАКТИКИ В РОССИИ
Тема особенно актуальна для пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона, у которых сохраняются боли, метеоризм или нестабильный стул при отсутствии очевидных признаков обострения. Для российского гастроэнтеролога главный практический момент — не приравнивать наличие симптомов к активности воспаления. До изменения базисной терапии целесообразно сопоставлять клиническую картину с объективными маркерами активности заболевания и рассматривать функциональный компонент.
↑ Вернуться к оглавлению
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY · СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТААНАЛИЗ
02 Ведолизумаб при ВЗК: помогают ли остаточные концентрации оценивать вероятность ремиссии?
ЧТО ВАЖНО ДЛЯ ПРАКТИКИ
У пациентов с язвенным колитом более высокие остаточные концентрации ведолизумаба были связаны с большей вероятностью эндоскопической ремиссии. При болезни Крона связь оказалась менее однозначной.
При этом исследование не доказывает, что повышение концентрации препарата само по себе приведёт к улучшению исходов, поэтому переход к обязательному проактивному мониторингу пока преждевременен.
ЧТО ИЗУЧАЛИ
- 23 исследования с 6753 пациентами; 18 исследований вошли в количественный анализ
- связь остаточной концентрации ведолизумаба с клинической ремиссией
- связь с эндоскопической ремиссией
- отдельный анализ для язвенного колита и болезни Крона
КЛЮЧЕВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
- При язвенном колите концентрации у пациентов с эндоскопической ремиссией были в среднем на 4,86 мкг/мл выше (95% ДИ 2,75–6,98; p<0,0001).
- Связь с клинической ремиссией: язвенный колит +3,18 мкг/мл; болезнь Крона +3,08 мкг/мл.
- Для эндоскопической ремиссии при болезни Крона статистически значимой связи не выявлено.
- Авторы приводят ориентировочные концентрации при поддерживающей терапии около ≥13–15 мкг/мл для язвенного колита и ≥10–12 мкг/мл для болезни Крона, но не предлагают использовать их как обязательные терапевтические цели.
ДЛЯ ПРАКТИКИ В РОССИИ
Наиболее полезен такой анализ при клинически сложной ситуации: частичный ответ, потеря ответа или расхождение между симптомами и эндоскопической картиной. Результаты поддерживают использование концентрации препарата как дополнительной информации при принятии решения, но не подтверждают необходимость сдавать уровень ведолизумаба всем стабильным пациентам.
↑ Вернуться к оглавлению
GUT · НАЦИОНАЛЬНОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
03 Пищевод Барретта: большинство случаев дисплазии и рака выявляют вне программ наблюдения
ЧТО ВАЖНО ДЛЯ ПРАКТИКИ
Регулярное наблюдение уже выявленного пищевода Барретта помогает обнаруживать заболевание на более ранней стадии, но основная проблема находится раньше: большое число пациентов с дисплазией или аденокарциномой вообще не имели ранее установленного диагноза пищевода Барретта.
Исследование заставляет обсуждать не только интервалы наблюдения, но и то, насколько хорошо клиническая практика выявляет пациентов повышенного риска до появления осложнений.
ЧТО ИЗУЧАЛИ
- национальная нидерландская когорта
- 8914 пациентов, получавших радикальное лечение по поводу дисплазии, связанной с пищеводом Барретта, или аденокарциномы пищевода
- период наблюдения 2008–2018 годы
- оценка предшествующего диагноза недиспластического пищевода Барретта и эндоскопического наблюдения
КЛЮЧЕВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
- 90% пациентов — 8025 из 8914 — были выявлены de novo, без предшествующего эндоскопического наблюдения.
- Среди пациентов, выявленных de novo, 70% имели заболевание стадии II и выше; среди пациентов с предшествующей эндоскопией — 11%.
- Даже среди пациентов, которым удалось провести органосохраняющее эндоскопическое лечение, 65% ранее не находились под наблюдением по поводу пищевода Барретта.
ДЛЯ ПРАКТИКИ В РОССИИ
Эти результаты не означают, что интервалы наблюдения за уже установленным пищеводом Барретта следует автоматически менять. Для российской практики более важен другой вывод: необходимо качественно выявлять пациентов с факторами риска и не ограничиваться наблюдением уже известных случаев. Пищевод Барретта рассматривается в российских документах как предраковое состояние, а в актуальных отечественных материалах отдельно обсуждаются эндоскопическая диагностика, морфологическая верификация и канцеропревенция.
↑ Вернуться к оглавлению
AGA CLINICAL PRACTICE UPDATE · ЭКСПЕРТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
04 Когда стеатоз сочетается с алкоголем: как оценивать пациента с MetALD
ЧТО ВАЖНО ДЛЯ ПРАКТИКИ
У пациентов со стеатотической болезнью печени метаболические нарушения и употребление алкоголя необходимо оценивать одновременно. AGA предлагает отдельно выделять пациентов, у которых присутствуют оба фактора, и систематически оценивать риск фиброза.
Практически это означает, что вопрос об алкоголе становится такой же частью первичной оценки пациента со стеатозом, как масса тела, диабет, липиды и показатели функции печени.
ЧТО ИЗУЧАЛИ
- экспертный документ AGA по MetALD
- регулярная оценка количества употребляемого алкоголя
- неинвазивная оценка риска фиброза с последующей эластографией при необходимости
- коррекция кардиометаболических факторов и рекомендации по прекращению употребления алкоголя
КЛЮЧЕВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
- Для категории MetALD в документе используется ориентировочное употребление алкоголя 140–350 г в неделю у женщин и 210–420 г в неделю у мужчин при наличии кардиометаболических факторов риска.
- Для первичной оценки фиброза предлагается ступенчатый подход: рутинные лабораторные показатели и FIB-4, далее при необходимости — эластография или другие методы второго уровня.
- AGA отдельно подчёркивает, что активное употребление алкоголя способно временно повышать показатели жёсткости печени и затруднять интерпретацию эластографии.
ДЛЯ ПРАКТИКИ В РОССИИ
Это американский экспертный документ, поэтому он не заменяет российские клинические рекомендации и не должен автоматически переноситься в отечественные алгоритмы. Но сама клиническая логика полезна для повседневного приёма: у пациента со стеатозом следует отдельно уточнять употребление алкоголя, метаболические факторы и вероятность выраженного фиброза.
↑ Вернуться к оглавлению
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY · РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
05 После POEM при ахалазии: можно ли уменьшить риск рефлюкс-эзофагита за счёт более короткой миотомии?
ЧТО ВАЖНО ДЛЯ ПРАКТИКИ
У пациентов с ахалазией I–II типов короткая желудочная часть миотомии при POEM сопровождалась меньшей частотой рефлюкс-эзофагита через 6 месяцев, при этом эффективность лечения самой ахалазии не снизилась.
Это важный технический результат для центров, выполняющих POEM, поскольку рефлюкс остаётся одним из наиболее частых последствий процедуры.
ЧТО ИЗУЧАЛИ
- 100 пациентов с ахалазией I или II типа
- короткая желудочная миотомия <3 см
- длинная желудочная миотомия ≥3 см
- основная конечная точка — рефлюкс-эзофагит степени B и выше по Лос-Анджелесской классификации через 6 месяцев
КЛЮЧЕВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
- Значимый рефлюкс-эзофагит: 24% после короткой миотомии против 44% после длинной.
- Различие: p=0,035; OR 2,45; 95% ДИ 1,04–5,79.
- Вертикальная кислотная экспозиция: 0,75% против 3,2%.
- Различий по клинической эффективности POEM, симптомам рефлюкса и потребности в ИПП выявлено не было.
ДЛЯ ПРАКТИКИ В РОССИИ
POEM входит в число эндоскопических методов лечения ахалазии, рассматриваемых российскими рекомендациями. Поэтому результаты непосредственно интересны отечественным экспертным эндоскопическим центрам. Исследование не означает, что техника процедуры должна быть повсеместно изменена на основании одного РКИ, но даёт клинически значимый аргумент в пользу дальнейшего уточнения оптимальной длины желудочной миотомии и последующего контроля рефлюкса.
↑ Вернуться к оглавлению
